국가보훈대상자 의료지원규정 2008. 6. 26. 국 가 보 훈 처 www.mpva.go.kr ● 국가보훈대상자 의료지원규정 제정 2006. 12. 29 국가보훈처훈령 제806호 개정 2008. 6. 26 국가보훈처훈령 제855호 제1장 총 칙 제1조(목적) 이 규정은 국가보훈대상자에 대한 의료지원업무에 관하여 국가보훈관계 법령에서 위임한 사항과 그 시행에 필요한 사항을 규정함을 목적으로 한다. 제2조(정의 등) ①이 규정에서 사용하는 용어의 정의는 다음과 같다. 1. “국비진료대상자”라 함은 「국가보훈기본법」제3조제3호에 따른 국가보훈관계 법령(이하 “보훈법령”이라 한다)에 의하여 국가가 진료에 소요되는 비용을 부담하는 진료대상자를 말한다. 2. “감면진료대상자”라 함은 보훈법령에 의하여 국가가 진료에 소요되는 비용 일부를 부담하는 진료대상자를 말한다. 3. “경상이제대군인”이라 함은 전상 또는 공상을 입고 전역한 제대군인으로서 상이등급구분 신체검사에서 등외판정을 받은 자를 말한다. 4. “상이처”라 함은 국비진료대상자로 결정하는 사유가 되는 상이부위 또는 질병을 말한다. ②이 규정에서 인용하고 있는 보훈법령 중 법률의 약칭은 다음 각 호와 같다. 이 경우 각 법률의 시행령 및 시행규칙은 법률의 약칭 뒤에 “시행령” 및 “시행규칙”을 부기하여 사용한다.<개정 2008. 6. 26> 1. 「독립유공자예우에 관한 법률」 : 독립법, 독립법시행령, 독립법시행규칙 2. 「국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률」 : 예우법, 예우법시행령, 예우법시행규칙 3. 「참전유공자예우에 관한 법률」 : 참전법, 참전법시행령, 참전법시행규칙 4. 「5․18민주유공자예우에 관한 법률」 : 5․18법, 5․18법시행령, 5․18법시행규칙 5. 「고엽제후유의증 환자 지원 등에 관한 법률」 : 고엽제법, 고엽제법시행령, 고엽제법시행규칙 6. 「특수임무수행자 지원 및 단체설립에 관한 법률」 : 특임법, 특임법시행령, 특임법시행규칙 7. 「제대군인지원에 관한 법률」 : 제군법, 제군법시행령, 제군법시행규칙 8. 「한국보훈복지의료공단법」 : 공단법, 공단법시행령, 공단법시행규칙 제3조(보훈법령의 인용) 제5조 이하에서 예우법․예우법시행령 및 예우법시행규칙 등의 조항을 인용한 경우에는 다른 보훈법령의 해당 조항을 포함하여 인용한 것으로 본다. 제2장 국비진료대상자 진료 제1절 통칙 제4조(국비진료대상자) 국비진료대상자는 다음 각 호와 같다.<개정 2008. 6. 26> 1. 독립법 제4조제2호에 따른 애국지사 2. 예우법 제4조제1항제4호․제6호․제11호․제14호 및 제16호에 따른 전상군경․공상군경․4․19혁명부상자․공상공무원․국가사회발전특별공로상이자 3. 예우법 제73조에 따른 6․18자유상이자 4. 예우법 제73조의2제1항에 따른 국가유공자에 준하는 상이자 5. 5․18법 제4조제2호에 따른 5․18민주화운동부상자 6. 고엽제법 제7조제1항에 따른 고엽제후유의증환자 또는 고엽제후유증 2세 환자 7. 특임법 제3조제2호에 따른 특수임무부상자 8. 제군법 제20조제1항에 따른 경상이제대군인 제5조(국비진료의 종류) 국비진료대상자의 진료는 다음 각호와 같이 분류한다. 1. 보훈병원 진료 : 보훈병원에서의 입원진료 또는 외래진료 2. 위탁진료 : 예우법 제42조제2항에 의하여 보훈병원과 위탁진료계약을 체결한 병원(이하 “위탁병원”이라 한다)에서의 입원진료 또는 외래진료 3. 응급진료 : 예우법시행령 제62조제1항제1호에 의하여 불의의 재해나 위급한 상황에서 생명의 보전 또는 중대한 합병증을 예방하기 위하여「의료법」제3조에 의하여 개설된 의료기관에서의 응급진료 4. 통원진료 : 예우법시행령 제62조제1항제3호에 의하여「의료법」제3조에 의하여 개설된 의료기관(보훈병원 또는 위탁병원은 제외한다)에서 입원하지 않고 왕래하며 받는 외래진료 5. 전문위탁진료 : 예우법시행령 제63조제4항 및 예우법시행규칙 제11조의4에 의하여 특수질환 등으로 보훈병원 진료가 곤란한 경우에 보훈병원장이「의료법」 제3조에 의하여 개설된 의료기관에 진료 위탁을 의뢰하여 받는 입원진료 또는 외래진료 제6조(국비진료의 범위) 국비진료대상자의 진료범위는 상이처 및 질병(부상을 포함한다)으로 한다. 다만, 다음 각 호의 경우에는 상이처(합병증을 포함한다)에 한한다. 1. 제4조제8호에 의한 경상이제대군인 2. 제4조제6호에 의한 고엽제후유의증환자․고엽제후유증 2세 환자 중 장애등급 미달자 제7조(국비지원의 제한) 국가는 국비진료대상자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 진료 등에 소요되는 비용을 지원하지 아니한다.<개정 2008. 6. 26> 1. 본인의 고의에 의하여 생긴 질병 2.「산업재해보상보험법」또는 「자동차손해배상보장법」등 타 법령에 의해 보상을 받는 경우 3. 타인의 가해로 생긴 질환. 다만, 가해자가 도주 하였거나 변제능력이 없어 본인이 그 비용을 부담하여야 할 경우에는 그러하지 아니하다. 4. 교통사고로 생긴 질환. 다만,「자동차손해배상보장법」에 의하여 처리가 되지 않거나 가해자가 도주하는 등의 사유로 변제능력이 없어 본인이 그 비용을 부담하여야 할 경우에는 그러하지 아니하다. 제8조(부당이득 등의 환수) 국가는 제7조에 의한 지원제한 사유․허위 또는 기타 부당한 방법으로 국비지원을 받은 자 또는 국가의 비용을 받은 의료기관․약국 등에 대해서는 국가가 부담한 비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 환수하여야 한다.
제2절 보훈병원 진료 제9조(진료신청 및 확인) ①국비진료 대상자가 보훈병원에 진료신청을 할 때에는 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 건강보험증 또는 의료급여증(해당자에 한한다)을 제시하여야 한다. ②보훈병원장은 신분증 및 “국가유공자 등 실시간 자격조회시스템”(이하 “조회시스템”이라 한다)에 의하여 국비진료대상자임을 확인하고 진료신청을 접수하여야 한다. ③보훈병원장은 조회시스템에 의하여 국비진료대상자의 확인이 곤란한 경우에는 주소지를 관할하는 지방보훈청장 또는 제주특별자치도 보훈청장(이하 “관할 보훈(지)청장”이라 한다)에게 대상 여부를 확인한 후 접수하여야 한다. 이 경우 관할 보훈(지)청장은 국비진료 대상여부를 즉시 보훈병원장에게 통보하여야 한다. 제10조(진료비의 산정) ①국비진료대상자가 보훈병원에서 진료 받는 경우에 국가가 지원하는 진료비의 산정은 「한국보훈복지의료공단운영규정」제14조에서 정한 “의료수가 기준”에 따른다.<개정 2008. 6. 26> ②국비진료대상자가 예우법 제42조제1항에서 규정한 상이처 또는 질병과 무관한 일상생활에 지장이 없는 진료 등을 행한 때에는 당해 진료비에 대하여 국가유공자의 유․가족의 감면요율을 적용하여 감면한다. 이 경우 식대․혈액대․치과보철재료대(기공비를 포함한다)․치료재료대․보철구대 및 제증명발급 수수료에 대하여는 감면하지 아니한다. 다만, 치과진료의 경우에는 행위료를 무료로 한다.<신설 2008. 6. 26> 제11조(경상이제대군인 치아보철 지원) ①보훈병원장은 제4조제8호에 의한 경상이제대군인의 상이처가 치아상실인 경우에는 상실 치아에 대한 치아보철을 지원할 수 있다.<개정 2008. 6. 26> ②제1항에 의하여 지원하는 치아보철은 제6조에 의한 국비진료의 범위에 포함되는 것으로 본다. ③보훈병원장은 제1항에 의하여 치아보철을 신청하는 자에 대하여는 관할 보훈(지)청장에게 상이처를 조회․확인하고 “상이등급구분신체검사표” 등의 자료를 비치하여야 한다. 제3절 위탁병원 진료 제12조(진료신청 및 확인) ①국비진료대상자가 위탁병원에 진료신청을 할 때에는 본인임을 확인할 수 있는 신분증과 건강보험증 또는 의료급여증(해당자에 한한다)을 제시하여야 한다. ②위탁병원장은 신분증 및 조회시스템에 의하여 국비진료대상자임을 확인하고 진료신청을 접수하여야 한다. ③위탁병원장은 조회시스템에 의하여 국비진료대상자 확인이 곤란한 경우에는 관할 보훈(지)청장에게 대상 여부를 확인하고 접수하여야 한다. 이 경우 관할 보훈(지)청장은 국비진료 대상여부를 즉시 해당 위탁병원장에게 통보하여야 한다. 제13조(진료비 등의 지원범위) ①국비진료대상자가 위탁병원에서 진료 받는 경우에 국가가 지원하는 진료비의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 국민건강보험 가입자 또는 피부양자인 경우에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의한 요양급여 범위 내의 진료비 중 본인부담금 전액 2. 의료급여 수급권자인 경우에는「의료급여법 시행규칙」에 의한 의료급여 범위 내의 진료비 중 본인부담금 전액 3. 제1호 또는 제2호에 해당하지 않는 경우에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의한 요양급여 범위 안의 진료비 전액 ②국비진료대상자가 위탁병원에서 발행하는 처방전에 따라「약사법」제16조의 규정에 따라 등록된 약국에서 의약품을 조제 받는 경우에 국가가 부담하는 약제비용(이하 “약국약제비”라 한다)의 지원범위는 국민건강보험관계 법령에서 요양급여로 등재된 의약품 및 기술료 등에 대한 약국약제비의 전액으로 한다. ③제1항 및 제2항의 규정에도 불구하고 다음 각 호에 해당하는 비용은 국가가 그 비용의 전액을 부담한다. 1. 자기공명영상진단(“보건복지부 고시”「요양급여적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(Ⅰ.행위 제3장 영상진단 및 방사선치료료)에 의한 질환별 급여대상 및 산정기준에 해당되지 않는 비급여인 경우에 한한다) 2. 초음파 검사 3. 건위소화제(“국가보훈처 고시”에 의하여 별도로 정하는 품목에 한한다) 제14조(진료기간 등) ①국비진료대상자가 위탁병원에서 입원진료를 받을 수 있는 기간은 30일 이내로 한다. ②제1항에 의한 진료기간을 초과하거나 국가가 부담하여야 할 비용이 3백만 원을 초과하는 경우에는 해당 보훈병원장은 위탁병원장으로 하여금 해당 보훈병원으로 전원 조치하도록 하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 해당 보훈병원장이 진료기간 등을 연장할 수 있다. 1. 전원으로 인하여 심각한 상태의 악화가 예측되는 환자 2. 치료목적상 전원이 불가하다고 판단되는 환자 3. 해당 보훈병원의 진료여건상 전원을 받기 곤란한 경우 등 제15조(연장절차) ①해당 보훈병원장은 국비진료대상자가 제14조제2항의 규정에 의한 진료 한도를 초과하여 계속 입원진료가 필요한 경우에는 위탁병원장으로 하여금 한도 만료일 7일 전까지 “진료신청서”(별지 제1호 서식) 및 담당의사의 소견서 등 관계서류를 첨부하여 해당 보훈병원장에게 진료연장신청을 하도록 하여야 한다. ②제1항에 의하여 진료연장신청을 받은 해당 보훈병원장은 승인여부를 결정하여 한도 만료일 2일 전까지 그 결과를 해당 위탁병원장에게 통보하여야 한다. 제16조(진료비 산정기준 등) 제13조에 의한 위탁병원 진료비 및 약국약제비 등 국가가 지원하는 비용에 대한 세부산정기준과 심사청구절차에 관한 기타 필요한 사항은 “국가보훈처 고시”로 정하여 시행한다. 제4절 응급진료 제17조(진료사실 통보 및 접수) ①국비진료대상자가 응급진료를 받는 경우에는 예우법시행령 제63조제3항에 의하여 본인 또는 보호자 등이 그 사실을 부득이한 사유가 없는 한 입원한 날부터 7일 이내에 관할 보훈(지)청장에게 통보하여야 한다. ②제1항에 의한 응급진료사실을 통보받은 관할 보훈(지)청장은 “e-보훈통합시스템”(이하 “e-보훈” 이라 한다)에 의하여 접수․처리하여야 하며, 신청자에게 진료비의 지급범위․청구 절차 등을 안내하여야 한다. 제18조(진료비 및 약국약제비 지원범위) ①국비진료대상자가 응급진료를 받는 경우 의료기관 진료비 및 약국약제비에 대하여 국가가 지원하는 비용의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 국민건강보험 가입자 또는 피부양자인 경우에는 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 의한 요양급여 및 비급여 항목 진료비 중 본인부담금 전액 2. 의료급여 수급권자인 경우에는「의료급여법 시행규칙」에 의한 의료급여 및 비급여 항목 진료비 중 본인부담금 전액 3. 제1호 또는 제2호에 해당하지 않는 경우에는 진료비 전액 ②제1항의 규정에 불구하고 다음 각 호에 해당하는 비용은 국가가 지원하는 비용의 범위에서 제외한다. 1. 응급진료와 관련이 없는 질병의 진료에 소요되는 비용 2. 최초입원일로부터 7일이 초과한 상급병실료 (무균치료 또는 격리치료용 상급병실을 사용한 경우는 제외한다) 3. 특별병실료 4. 제증명발급 수수료 5. 장기이식수술에 따른 소요비용 중 공여자에 대한 제반비용 제19조(진료비 등의 신청) 해당 진료와 관련하여 발생된 진료비 및 약국약제비(이하 “진료비등”이라 한다)는 국비진료대상자가 해당 의료기관 또는 약국에 먼저 납부한 후 관할 보훈(지)청장에게 다음 각 호의 서류를 구비하여 소요비용 중 국가가 부담하는 비용의 지급을 신청하여야 한다. 1. 진료비 납부 영수증 또는 계산서 1부 2. 진료비 내역서 1부 3. 응급진료 의무기록 사본 1부 4. 처방전 사본 1부 5. 의사 소견서(필요한 경우에 한한다) 1부 6. 약국약제비 납부 영수증(있는 경우에 한한다) 1부 7. 국비진료대상자 명의의 예금 계좌 사본 1부 8. 기타 응급사실 확인 또는 진료비 지급에 필요한 서류 제20조(진료비등 심사 및 지급) ①진료비등의 지급신청을 받은 관할 보훈(지)청장은 7일 이내에 진료비등 지급대상 여부를 심사․결정하여 다음 각 호와 같이 조치하여야 한다. 이 경우 기간의 계산은「민원사무처리에 관한 법률」제6조의 규정에 의하되 진료비 등의 심사를 위하여 필요한 의학적 자문 등에 소요되는 기간은 산입하지 아니한다. 1. 지급 대상자 : 해당 보훈병원장에게 일건 서류를 첨부하여 진료비등의 지급 의뢰 2. 지급 비대상자 : 신청인에게 비대상 사유 등 통지 ②제1항에 의하여 진료비 등 지급을 의뢰받은 해당 보훈병원장은 14일 이내에 진료비등을 심사하여 신청인의 계좌에 국가가 지원하는 비용을 입금하고 청구액․지급액․삭감액․삭감사유 등 지급결과를 신청인에게 통지하여야 하여야 한다. 이 경우 기간의 계산은「민원사무처리에 관한 법률」제6조의 규정에 의한다. ③응급진료를 받고 퇴원한 자 또는 입원중인 자가 최초입원일부터 7일이 경과한 후에 진료사실을 통보한 때에는 통보한 날부터 역산하여 7일이 되는 날을 진료개시일로 기산하여 진료비를 지급한다. 이 경우「민법」제157조 및 제161조의 규정에 의하여 초일은 산입하지 아니한다. ④제1항 및 제2항에 의한 진료비등 지급심사 결정 및 진료비등 지급사항은 “e-보훈”에 의하여 기록․관리하여야 한다. 제21조(부득이한 사유 등) ①예우법시행령 제63조제3항에 의한 “부득이한 사유”라 함은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우를 말한다.<개정 2008. 6. 26> 1. 국비진료대상자가 의식불명의 상태에 있고 보호자가 없어 기간 내에 진료사실을 통보할 수 없는 경우 2. 국비진료대상자가 의식불명 상태에 있고 보호자 등이 해외거주․장기간 외유 등으로 진료사실을 기간 내에 통보할 수 없는 경우 3. 기타 국비진료대상자 또는 보호자 등이 기간 내에 진료사실을 통보할 수 없는 부득이한 사유를 입증하는 경우 ②관할 보훈(지)청장은 제1항에 의한 “부득이한 사유”의 해당 여부를 신청인으로부터 사유서 및 증빙자료 등을 제출받아 결정하여야 한다. 제22조(응급진료의 세부범위) 예우법시행령 제63조제5항의 규정에 의한 응급진료의 세부범위는 「응급의료에 관한 법률 시행규칙」제2조제1호의 별표 1 “응급증상 및 이에 준하는 증상”(별표 1)에 해당하는 경우로서 담당의사의 소견내용․의료기관 이동 과정 및 응급실 처치내용 등 진료과정에서 응급진료 사실이 확인되거나 그 밖에 이들 사유에 준하는 응급진료사실이 입증되는 경우를 말한다. 제23조(응급진료 범위결정) ①관할 보훈(지)청장은 신청인으로부터 담당의사의 소견서․진료기록부 등을 제출받아 제22조의 규정에 의한 응급진료 범위에 해당하는지 여부를 결정하여야 한다. ②제1항의 결정을 위하여 필요한 경우에는 보훈병원 또는 전문기관 등에 의학적 자문을 의뢰할 수 있다. ③보훈병원장은 관할 보훈(지)청장으로부터 의학적 자문의뢰를 받은 경우에는 20일 이내에 자문 결과를 통보하여야 한다. ④관할 보훈(지)청장은 보훈병원 또는 전문기관으로부터 의학적 자문을 받은 경우에는 예산의 범위 내에서 자문수수료를 지급할 수 있다. 제5절 통원진료 제24조(진료신청 및 접수) ①국비진료대상자가 통원진료를 받고자 하는 경우에는 관할 보훈(지)청장에게 신청하여야 한다. ②통원진료 신청을 받은 관할 보훈(지)청장은 “e-보훈”에 의하여 접수․처리하여야 한다. 제25조(진료승인) ①관할 보훈(지)청장은 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 의료기관을 지정하여 통원진료를 승인할 수 있다. 다만,「국민건강보험법」제40조제2항에 의한 종합전문요양기관은 통원진료를 실시하는 의료기관에서 제외한다. 1. 거주하는 시(특별시 및 광역시를 포함한다)․군에 보훈병원 또는 위탁병원이 없는 경우 2. 거주하는 시(특별시 및 광역시를 포함한다)․군에 보훈병원 및 위탁병원이 있더라도 해당 진료과목이 없어 진료가 곤란한 경우 등 ② 관할 보훈(지)청장은 통원진료를 승인한 때에는 지체 없이 신청인에게 통지하여야 한다. 이 경우 해당 질병 및 진료기간, 진료비의 지급범위 및 수납․청구 절차 등을 함께 통지하여야 한다. 제26조(진료기간) ①통원진료의 기간은 승인일로부터 14일 이내로 한다. ②관할 보훈(지)청장은 국비진료대상자가 제1항의 기간을 초과하여 계속적으로 진료가 필요한 경우에는 보훈병원 또는 위탁병원에서 진료를 받도록 안내하여야 한다. 제27조(진료비 등 지원범위) 국비진료대상자가 통원진료를 받는 경우에 국가가 지원하는 비용의 범위는 제13조의 규정을 준용한다. 제28조(진료비 등 신청절차) 관할 보훈(지)청장은 국비진료대상자가 승인된 의료기관에서 해당 질병에 대한 진료를 받은 경우에는 소요된 진료비 또는 약국약제비를 해당 의료기관 또는 약국에 먼저 납부한 후 다음 각 호의 서류를 구비하여 국가가 지원하는 비용의 지급을 신청하도록 하여야 한다. 1. 진료비 또는 약국약제비 납부 영수증 1부 2. 처방전 사본 1부 3. 국비진료대상자 명의의 예금계좌 사본 1부 제29조(진료비 등 심사 및 지급) ①진료비등의 지급신청을 받은 관할 보훈(지)청장은 7일 이내에 진료비등 지급대상 여부를 심사․결정하여 다음 각 호와 같이 조치하여야 한다. 이 경우 기간의 계산은「민원사무처리에 관한 법률」제6조의 규정에 의하되 진료비 등의 심사를 위하여 필요한 의학적 자문 등에 소요되는 기간은 산입하지 아니한다. 1. 지급 대상자 : 해당 보훈병원장에게 일건 서류를 첨부하여 진료비등의 지급 의뢰 2. 지급 비대상자 : 신청인에게 비대상 사유 등 통지 ②제1항에 의하여 진료비 등 지급을 의뢰받은 해당 보훈병원장은 14일 이내에 진료비등을 심사하여 신청인의 계좌에 국가가 지원하는 비용을 입금하고 청구액․지급액․삭감액․삭감사유 등 지급결과를 신청인에게 통지하여야 하여야 한다. 이 경우 기간의 계산은「민원사무처리에 관한 법률」제6조의 규정에 의한다. ③제1항 및 제2항에 의한 진료비등 지급심사 결정 및 진료비등 지급사항은 “e-보훈”에 의하여 기록․관리하여야 한다. 제6절 전문위탁진료 제30조(진료대상) 예우법시행령 제63조제4항 및 예우법시행규칙 제11조의4의 규정에 의하여 특수질환자 등 보훈병원에서 진료가 곤란하여 다른 전문 의료기관 등에 위탁하여 진료를 받을 수 있는 대상자의 범위는 다음 각 호와 같다. 1. 전염병환자 또는 전염병의사환자로서 보훈병원 내에서 진료가 곤란한 경우 2. 희귀난치성질환 또는 중증질환 등으로 보훈병원에서 진료가 곤란한 경우 3. 보훈병원에 진료과목이 없거나 설비의 미비 등으로 진료가 곤란한 경우 제31조(진료대상자 결정) ①보훈병원장은 전문의 소견과 당해 보훈병원의 의료진․시설․장비 등 진료여건을 고려하여 전문위탁진료대상 여부를 결정하여야 한다. ②보훈병원장은 중증질환 등으로 직접 보훈병원의 방문이 불가한 진료대상자의 보호자가 방문하여 전문의의 소견서 등을 제출한 경우에도 전문위탁진료대상자 여부를 결정할 수 있다. ③보훈병원장은 전문위탁진료대상자로 결정한 때에는 진료대상자 또는 보호자에게 진료기간․진료비 지원범위 및 청구 절차 등을 안내하여야 한다. 제32조(진료비 등 지원범위) 국비진료대상자가 전문위탁진료를 받는 경우에 국가가 지원하는 비용의 범위는 제18조의 규정을 준용한다. 제33조(진료비 등의 신청) 전문위탁진료와 관련하여 발생된 진료비 등은 국비진료대상자가 위탁 의료기관 또는 약국에 먼저 납부한 후 해당 보훈병원장에게 다음 각 호의 서류를 구비하여 국가가 지원하는 비용의 지급을 신청하여야 한다. 1. 진료비 또는 약국약제비 납부 영수증 1부 2. 진료비 세부명세서 및 처방전 사본 1부 3. 국비진료대상자 명의의 예금계좌 사본 1부 제34조(진료비 등 심사 및 지급) 해당 보훈병원장은 진료비 등의 지급신청을 받은 날부터 14일 이내에 진료비를 심사하여 지급신청인의 계좌에 국가가 지원하는 비용을 입금하고 청구액․지급액․삭감액․삭감사유 등 지급결과를 지급신청인에게 통지하여야 한다. 이때 기간의 계산은「민원사무처리에 관한 법률」제6조의 규정에 의한다. 제3장 감면진료․등록신청자 진료 제1절 보훈병원 감면진료 제35조(감면대상 및 감면요율) ①예우법 제42조제4항 및 예우법시행령 제64조에 의한 진료비면제 또는 진료비감면 대상자(이하 “감면진료대상자”라 한다)는 다음 각 호와 같다.<개정 2008. 6. 26> 1. 진료비면제 대상자 : 예우법 제4조제1항제9호에 의한 6․25참전재일학도의용군인 2. 진료비감면 대상자 : 별표 2 ②감면진료대상자의 대상별 감면요율은 별표 2에 의한다. 제36조(진료신청 및 확인) ①감면진료대상자가 보훈병원에 진료신청을 할 때에는 본인임을 확인할 수 있는 신분증 및 건강보험증 또는 의료급여증(해당자에 한한다)을 제시하여야 한다. ②보훈병원장은 신분증 및 조회시스템에 의하여 감면진료대상자임을 확인하고 진료신청을 접수하여야 한다. ③보훈병원장은 조회시스템에 의하여 감면진료대상자 확인이 곤란한 경우에는 관할 보훈(지)청장에게 대상 여부를 확인한 후 접수하여야 한다. 이 경우 관할 보훈(지)청장은 진료비감면대상자 여부를 별지 제2호 서식에 의하여 즉시 해당 보훈병원장에게 통보하여야 한다. 제37조(감면자격의 선택) 감면진료대상자가 감면자격이 2이상일 때에는 본인의 선택에 의하여 하나의 감면비율만 적용한다. 제38조(감면진료비 등 산정) ①진료비의 감면액은 감면진료대상자가 부담하는 비용에 제35조제2항의 감면요율을 곱하여 산정한다. 단, 혈액대․치과보철재료대(기공비 포함)․치료재료대․보철구대․식대 및 제증명발급 수수료 등은 감면 범위에서 제외한다.<개정 2008. 6. 26> ②제35조제1항제1호의 진료비면제대상자에게 일상생활과 지장이 없는 진료 등을 행한 때에는 제10조제2항의 규정을 준용한다.<신설 2008. 6. 26> ③약국약제비의 감면액은 약제비 총액에 제35조제2항의 감면요율을 곱하여 산정한다.<개정 2008. 6. 26> 제2절 위탁병원 감면진료 제39조(실시지역의 지정) 제주특별자치도․강원도 및 기타 도서․벽지지역 등 보훈병원과 멀리 떨어진 지역에 거주하고 있어 보훈병원의 감면진료를 받기가 곤란한 국가보훈대상자의 진료편의를 위하여 국가보훈처장이 별도로 지정한 위탁병원에서 감면진료를 실시할 수 있다. 제40조(진료대상자) 위탁병원에서 감면진료를 받을 수 있는 대상자는 국민건강보험 가입자로서 다음 각 호와 같다.<개정 2008. 6. 26> 1. 독립법 제5조에 의한 독립유공자의 유족 또는 가족 2. 예우법 제4조제1항제7호․제8호․제9호․제12호 및 제17호에 의한 무공수훈자․보국수훈자․6․25참전재일학도의용군인․4․19혁명공로자 및 국가사회발전특별공로자 3. 예우법 제5조에 의한 국가유공자의 유족 또는 가족 4. 예우법 제4조 및 제5조의 적용대상자 중 보상을 받는 자와 동거하거나 생계를 같이하는 국가유공자의 자부 중 1인 5. 5․18법 제4조제1호․제2호에 해당하는 자의 유족 또는 가족 제41조(진료신청 및 대상 확인) ①감면진료대상자가 위탁병원에서 진료를 받고자 하는 경우에는 신분증 및 건강보험증을 제시하여야 한다. ②관할 보훈(지)청장은 위탁병원장으로 하여금 조회시스템에 의하여 감면진료대상자임을 확인한 후 진료하도록 하여야 한다. ③관할 보훈(지)청장은 위탁병원장이 조회시스템에 의하여 감면진료대상자 확인이 곤란하여 확인의뢰를 한 때에는 별지 제2호 서식에 의하여 즉시 감면진료 대상 여부를 통보하여야 한다. 제42조(진료기간 등) ①감면진료대상자가 위탁병원에서 입원진료를 받을 수 있는 기간은 30일 이내로 한다. 다만, 진료대상자의 상태가 계속 진료를 필요로 하는 경우에는 30일 단위로 연장할 수 있다. ②감면진료대상자의 총 진료비 중 국가가 지원해야 할 비용이 200만원을 초과하는 경우에는 보훈병원으로 전원 조치하여야 한다. 제43조(감면진료비 등 산정) ①위탁병원에서의 진료비의 감면액은 국민건강보험 요양급여비용 중 보험자 부담금을 제외한 본인부담금에 대하여 제35조제2항의 감면요율을 곱하여 산정한다. 단, 혈액대․치료재료대․보철구대 및 식대 등은 감면대상 범위에서 제외한다.<개정 2008. 6. 26> ②약국약제비의 감면액은 약제비 총액에 제35조제2항의 감면요율을 곱하여 산정한다. 제3절 등록결정 이전 등록신청자진료 제44조(등록신청자진료) 등록결정 이전 등록신청자진료(이하 “등록신청자진료”라 한다)는 국가유공자․그 유족 또는 가족에 해당하는 자가 되기 위하여 등록신청을 한 때부터 등록결정 이전까지의 상태에 있는 자에 대한 진료를 말한다. 제45조(국비지원 진료기관) ①등록신청자진료는 향후 등록결정의 불확실성으로 인하여 보훈병원진료(보훈병원 처방 약국약제비를 포함한다)에 소요된 비용에 한하여 국가가 지원한다. ②보훈병원장은 등록신청자진료 대상자 중 국비진료대상자로 등록신청한 자의 상이처가 제30조에 해당하는 경우에 한하여 전문위탁진료를 실시할 수 있다. 제46조(진료절차) 보훈병원장은 등록신청자진료 대상자가 진료신청을 하는 때에는 해당 보훈(지)청장에게 등록신청자진료 대상 여부를 확인하고 진료하여야 한다. 이 경우 등록신청자임을 확인할 수 있는 신분증 및 건강보험증 또는 의료급여증(해당자에 한한다)을 제시하게 하여야 한다. 제47조(진료비등 정산) ①보훈병원장은 등록신청자진료와 관련하여 국가가 지원하는 진료비등은 등록신청자가 보훈병원․전문위탁병원 또는 약국에 먼저 납부한 후 국비진료 또는 감면진료대상자로 등록 결정되는 때에 정산하여야 한다. ②보훈병원장은 보훈병원에 입원중인 등록신청자에 대하여 진료비 수납을 유예할 수 있다. 다만, 등록결정이 되기 전에 퇴원할 때에는 그러하지 아니하다. ③보훈병원장은 국가유공자 등으로 등록․결정된 자에 대한 진료비등의 정산은 등록신청일 이후의 진료시점부터 소급하여 정산하여야 한다. 이 경우 진료비 등의 정산기준은 국비진료대상자 또는 감면진료대상자에 대하여 국가가 지원하는 비용에 준하여 정산하여야 한다. 제48조(의료지원 안내) 보훈(지)청장은 “국가유공자 등 등록신청자 의료지원 안내”(별표 3)에 의하여 등록신청자 또는 보호자에게 서명날인을 받은 후 1부는 등록신청자 또는 보호자에게 교부하고 1부는 등록신청서류에 함께 보관하여야 한다. 제4장 위탁병원 운영 제49조(지정기준) ①예우법시행령 제63조제5항에 따른 위탁병원은 시(광역시 포함)․군에 1개를 지정하여 운영하는 것을 원칙으로 한다. ②보훈병원이 소재하는 지역은 위탁병원 지정대상지역에서 제외 한다. 다만, 해당 보훈병원의 진료적체 등으로 위탁병원의 운영이 필요하다고 판단되는 경우에는 그러하지 아니하다. 제50조(지정요건 등) ①보훈(지)청장은 위탁병원을 신규 지정 요청할 때에는 다음 각 호의 사항을 고려하여야 한다. 1. 해당 의료기관의 진료과․병상수․의료인력․의료장비 등 진료여건에 대한 해당 보훈병원장의 적격성 심사결과 2. 해당 시․군의 국비진료대상자 수 및 지역별 거주 분포 3. 해당 시․군에 거주하는 국비진료대상자 등의 의견 4. 해당 의료기관의 교통 접근성 및 주차시설 등 편의시설의 확충 정도 5. 그 밖에 해당 의료기관에 대한 지역주민의 여론 등 ②보훈(지)청장은 제1항의 지정요건에 따라 위탁병원을 선정하되 의료기관의 종류는 다음 각 호의 순서에 따라 선정한다. 다만, 「국민건강보험법」제40조제2항에 의한 종합전문요양기관은 위탁병원으로 지정하여서는 아니 된다. 1. 국․공립병원․지방공사 의료원 등 공공의료기관 2. 공공의료기관이 없거나 공공의료기관의 진료여건이 열악한 경우 에는 「의료법」제3조에 의한 민간의료기관 3. 공공의료기관 또는 민간의료기관이 없는 도서․벽지지역에서는 「지역보건법」제7조에 따른 보건의료기관 제51조(적격성 심사 및 지정절차) ①보훈(지)청장은 위탁병원을 지정하고자 할 때에는 해당 보훈병원장에게 지정대상 의료기관의 적격성 심사를 의뢰하여야 한다. ②적격성 심사를 의뢰받은 해당 보훈병원장은 15일 이내에 해당 보훈(지)청장에게 “적격성 심사결과통보서”(별지 제3호 서식)를 송부하여야 한다. ③해당 보훈(지)청장은 “위탁병원 지정 승인요청서”(별지 제4호 서식)에 제2항의 “적격성 심사결과통보서”를 첨부하여 처장에게 위탁병원의 승인을 요청하여야 한다. 제52조(지정승인) 처장은 제49조 내지 제51조의 지정기준 등을 검토하고 승인 여부를 해당 보훈(지)청장 및 보훈공단 이사장에게 통보한다. 제53조(계약체결) ①공단 이사장은 제52조에 따라 지정승인된 의료기관에 대하여 해당 보훈병원장과 위탁진료 계약을 체결하게 하여야 한다. ②해당 보훈병원장은 지정승인된 의료기관의 장과 “국가유공자 등 위탁진료 표준계약서”(별지 제5호 서식)에 의하여 위탁진료 계약을 체결하여야 한다. 이 경우 관할 보훈(지)청장은 위탁진료 계약의 입회자가 된다. ③해당 보훈병원장은 위탁진료 계약체결 결과를 계약체결일부터 5일 이내에 공단 이사장에게 보고하여야 하고, 공단 이사장은 해당 보훈병원장의 결과보고서를 접수한 날부터 3일 이내에 처장에게 보고하여야 한다. 제54조(계약내용) ①제53조제2항에 의한 “국가유공자 등 위탁진료 표준계약서”에 포함되어야 할 사항은 다음 각 호와 같다. 1. 진료대상자의 범위 2. 진료에 소요되는 비용의 산정기준․산정방법 등에 관한 사항 3. 진료에 소요되는 비용의 청구․심사․지급방법 등에 관한 사항 4. 계약의 변경․해석․해지․절차 등에 관한 사항 5. 보훈병원의 자료요청에 대한 위탁병원의 자료제공 의무사항 등 ②제1항의 계약내용 중 위탁진료에 필요한 사항은 처장이 따로 고시한다. 제55조(계약해지) 다음 각 호의 어느 하나에 해당되는 경우에는 보훈병원장 또는 위탁병원장이 계약을 해지할 수 있다. 1. 위탁병원의 휴․폐업 또는 일부 진료과목의 폐지로 진료가 곤란한 경우 2. 위탁병원의 시설공사 등으로 정상 진료가 곤란한 경우 3. 위탁병원의 허위․기타 부정한 진료행위 또는 부정당행위 사실이 발견된 경우 4. 그 밖에 계약사항을 이행하기가 곤란하거나 계약사항을 위반하여 계약을 유지하기 곤란한 경우 등 제56조(계약해지 절차) ①보훈병원장은 제55조의 계약해지 사유가 발생한 경우에는 관할 보훈(지)청장에게 즉시 통보하여야 하고 통보를 받은 관할 보훈(지)청장은 처장에게 계약해지 승인요청을 하여야 한다. ②처장은 계약해지 승인여부를 해당 보훈(지)청장 및 보훈공단 이사장에게 통보하고 보훈공단 이사장은 지체없이 해당 보훈병원장에게 통보한다. ③해당 보훈병원장은 계약해지일 30일 전에 위탁병원장에게 서면으로 해지일자․해지사유 등을 명시하여 통보하여야 한다. 제57조(위탁병원의 교체) 보훈(지)청장 및 해당 보훈병원장은 위탁병원을 교체할 때에는 상호 긴밀히 협조하여 대체 의료기관의 선정을 협의하고 진료공백이 발생되지 아니하도록 기존 계약의 해지 및 신규 계약의 체결 시기 등을 조정하여 그 시기를 결정하여야 한다. 제58조(위탁병원의 관리) ①해당 보훈병원장은 매년 해당 위탁병원에 대한 적정성 조사를 실시하여야 한다. ②해당 보훈병원장은 위탁병원의 진료실적 및 진료비 증감원인․추세 등을 정기적으로 분석하고 자료를 관리하여야 한다. ③해당 보훈병원장은 제1항 및 제2항의 자료에 따라 위탁병원의 적정진료를 유도하고 위탁진료계약을 성실히 이행할 수 있도록 노력하여야 한다. 제59조(사무분장) ①보훈(지)청장과 해당 보훈병원장은 위탁병원의 원활한 운영을 위하여 상호 긴밀히 협조하여야 한다. ② 제1항에 의하여 보훈(지)청장과 해당 보훈병원장은 다음과 같이 위탁병원에 관한 사무를 분장한다. 1. 보훈(지)청장 가. 위탁병원의 신규지정․교체 등 변경사유가 발생하는 경우 국비진료대상자 또는 관련단체의 동향파악 및 여론수렴 후 조치 나. 보훈병원장에게 신규 지정대상 의료기관에 대한 적격성 심사 의뢰 다. 신규 지정대상 의료기관 지정승인 요청 및 계약해지 요청 라. 위탁진료계약의 입회자로 참여 마. 위탁병원의 신규지정․교체 등 변경사유 발생시 국비진료대상자 및 보훈단체 등에 대한 홍보․안내 등 2. 해당 보훈병원장 가. 보훈(지)청장이 의뢰하는 신규 지정대상 의료기관에 대한 적격성 심사․통보 나. 위탁병원과 위탁진료계약의 체결 다. 위탁병원의 교체 결과 보고 라. 위탁병원의 진료절차․진료비의 심사․청구 및 진료비 지급 등에 관한 사항(약국약제비를 포함한다) 마. 위탁병원의 진료비 및 진료행위 등에 관한 적정성 조사 바. 진료비의 증감원인․추세 등에 대한 정기적 분석․자료관리 및 적정진료 유도 사. 위탁병원과의 계약해지 통보․접수 및 해당 보훈(지)청장에게 통보 아. 그 밖에 위탁진료계약의 이행 등에 관한 사항 제60조(위탁감면진료 등) ①제39조 내지 제43조에 의한 위탁병원의 감면진료 실시는 “위탁감면 표준 계약서”(별지 제6호 서식)에 따른다. |
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